��ࡱ�>�� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���bjbj<�<� �d^�^�� �������p p 11555IIII8�D�<IF#��"� ��"�"�"�"�"�"�"D%��'��"!5�m"����"�11V#����X1�5�"���"��:�!,�J5;"�M�'��I)|" y"d#0F# ".�(��(;"�;""5]"�������������������������������p � �:    September 2010-August 2011 Membership Application Student Member Date: Membership Fee: $40.00 �� New Enrollment �� Membership Renewal Name: Degree/Credential(s): Name of Academic Institution/Agency: Home Address: Street: City: State: Zip Code: You will receive your Rehabilitation Journal, election ballots, membership directory and other mailings from NCRE office at your home address only. Do you wish to remain or join the NCRE Listserv? (A membership benefit) __ Remain, using the following email address: __ Join, using the following email address: TO PAY BY CHECK: TO PAY BY CREDIT CARD: Make checks payable to: NCRE Total payment submitted: $__________ Mail form and check to: Charles Arokiasamy, Rh.D, CRC. CCM NCRE Administrative Office California State University, Fresno 5005 N. Maple Ave, ED 03 Fresno, CA 93740-8025 Phone:(559) 906-0787 Fax: (559) 412-2550 Email:  HYPERLINK "mailto:satwal@csufresno.edu" satwal@csufresno.edu Federal Tax No. 52-1051387  _____VISA _____Master Card I authorize NCRE to charge $____________ to my credit card. Account Number: Expiration Date: Name as it appears on card: Complete Billing Address: Contact phone number: Written/Typed Signature:______________________________________ Please submit this form to NCRE�s confidential fax at (559) 412-2550 or email to satwal@csufresno.edu.     8:fhv������������" $ �����ʽ�����~l�ZKZKZ7&h�w�h OR5�6�CJOJQJ^JaJh OR5�CJOJQJ^JaJ#h�w�h OR5�CJOJQJ^JaJ#h�w�h OR5�CJOJQJ^JaJh OR5�CJOJQJ^JaJh OR>*CJOJQJ^Jh OR5�CJOJQJ^J h ORCJh�k_h OR5�CJ OJQJaJ h OR5�CJ OJQJaJ h ORCJ$h ORCJ aJ h�k_h ORCJ aJ "jh ORCJ UaJ mHnHuhV$�h ORCJ aJ h������$ & h j ����������� ���)��d��7$8$H$^��gd OR��d��7$8$H$^��gd OR��^��gd OR � (#'��^��gd OR � '��^��gd OR  �'��^��gd OR$ � '��^��a$gd OR$ �'��^��a$gd OR $ & 0 2 4 8 ` d h j � � � � � � � � � � � � ���������ݼ˭��uaP<�&h9�h OR5�6�CJ OJQJ^JaJ h OR5�6�CJOJQJ^JaJ&h�w�h OR5�6�CJOJQJ^JaJ)h�w�h OR5�6�>*CJOJQJ^JaJ h�w�h ORCJOJQJ^JaJ#h�w�h OR>*CJ OJQJ^JaJ h OR>*CJ OJQJ^JaJ h OR5�CJOJQJ^JaJ#h�w�h OR>*CJOJQJ^JaJ#h�w�h OR5�CJOJQJ^JaJ h�w�h ORCJOJQJ^JaJj � � � � � � �    � ����������pJ �z(0��8�p� @ � x�H���P� ��X �!�$`'0*-�/�2p5@8;�=�@�CPF I�K���x1$^��gd OR��d��7$8$H$^��gd OR �v P^�)��d��7$8$H$^��gd OR ��)��d��7$8$H$^��gd OR � � � � � �         $ � � � � � ���±������㟎}n\nGn�)h�1lh OR5�6�>*CJOJQJ^JaJ#h�w�h OR5�CJOJQJ^JaJh OR5�CJOJQJ^JaJ h�e�h ORCJOJQJ^JaJ h�w�h ORCJOJQJ^JaJ#h�w�h OR>*CJOJQJ^JaJ h�w�h ORCJOJQJ^JaJ#h�w�h OR>*CJ OJQJ^JaJ h OR>*CJ OJQJ^JaJ h OR>*CJOJQJ^JaJh ORCJOJQJ^JaJ� � � � + Z [ \ ] � �����x��g �0��d��1$gd OR ��)��d��1$^��gd OR ��)��d��1$^��gd OR ��)��d��x1$^��gd ORM �z(0��8�p� @ � x�H���P� ��X �!�$`'0*-�/�2p5@8;�=�@�CPF I�K��d��1$^��gd OR � � � � � � � � � � � ) * + . / W X Y Z [ \ �����۽����}k���}��YG#hG9�h OR5�CJ OJQJ^JaJ #h;�h ORCJH*OJQJ^JaJ#hNL-h OR>*CJOJQJ^JaJh OR>*CJOJQJ^JaJh ORCJOJQJ^JaJ h�w�h ORCJOJQJ^JaJ#hNL-h OR5�CJ OJQJ^JaJ h OR5�CJ OJQJ^JaJ h OR5�CJOJQJ^JaJ#h�w�h OR5�CJOJQJ^JaJ#h�e�h OR5�CJ OJQJ^JaJ \ ] ` n q � � � � � � � � � � � � F _ w x � � � � � � ����̾��������zh���W������ hV$�h ORCJ OJQJ^JaJ #h�^h OR6�CJ OJQJ^JaJ h OR6�CJ OJQJ^JaJ #hNL-h OR5�CJOJQJ^JaJ h�w�h ORCJOJQJ^JaJ#h�^h OR6�CJOJQJ^JaJh ORCJOJQJ^JaJ#h�w�h OR5�CJOJQJ^JaJh OR5�CJOJQJ^JaJ#h�e�h OR5�CJ OJQJ^JaJ � � � � � � � �  " F ` w x � � �    2 3 �����������������������Z$����&�#$/��If^�Zgd OR��$����&�#$/��If^��gd OR� � � � � � � �     ! $ 1 2 3 = \ n o p  � �׽��ו�vh�h�h�ZI�h�ZI�h h�Nh ORCJ OJQJ^JaJ h ORCJ OJQJ^JaJ h ORCJOJQJ^JaJ hV$�h ORCJOJQJ^JaJh ORCJOJQJ^JaJ h�w�h ORCJOJQJ^JaJ-h�^h OR0JB*CJOJQJ^JaJph�2�jh�^h OR>*CJOJQJU^JaJ#h�^h OR>*CJOJQJ^JaJ,jh�^h OR>*CJOJQJU^JaJ3 o p � � � � � � � � � � U���������������������$����&�#$/��If^��gd OR �L ��$����&�#$/��If^��gd OR� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ,RUot�������Ͼ��Ͼ��ើ�����{��i������X��� h*h ORCJOJQJ^JaJ#h�Nh OR>*CJOJQJ^JaJ h�e�h ORCJOJQJ^JaJ#hV$�h OR>*CJOJQJ^JaJ#hV$�h OR>*CJ OJQJ^JaJ h ORCJOJQJ^JaJ h�w�h ORCJOJQJ^JaJ#h�Nh OR>*CJ OJQJ^JaJ h OR>*CJ OJQJ^JaJ h OR>*CJOJQJ^JaJ"����������������ÿÿÿÿ�h ORjh ORU hV$�h ORCJOJQJ^JaJ h�w�h ORCJOJQJ^JaJ#h�^h OR>*CJOJQJ^JaJ �����y4*( d��gd ORD �z(0��8�p� @ � x�H���P� ��X �!�$`'0*-�/�2p5@8;�=�@�CPF I�K1$gd OR�kd�$$If�l��y�0��jc)�� t� 6��������0��������)6����������������4�4� la��������������������������������D �z(0��8�p� @ � x�H���P� ��X �!�$`'0*-�/�2p5@8;�=�@�CPF I�K1$gd OR$a$ d��gd OR) 01�h:p OR��/ ��=!��"��#��$�v%� T�6�w@�-���dU�ĩI�6
View Site in Mobile | Classic
Share by: